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CLINICAS TELEMED

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Declaración de Salud

Rellena el siguiente formulario para participar en nuestra actividad.

Nombre

Apellidos

Email*

Fecha de nacimiento

Día

Mes

Año

Ha estado hospitalizado en los últimos 12 meses?

No

Si

Sufre de algún problema de salud, enfermedad o lesión?

No

Si

Sufre de alguna alergia?*

No

Si

Si ha respondido afirmativamente a alguna pregunta, especifique:

Iniciales*

Entiendo que este es un servicio privado de telemedicina y mi participación es voluntaria.

Declaro que la información que he proporcionado es correcta y completa.

¡Gracias por tu mensaje!

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